地域密着型サービス事業 自己点検票等について

地域密着型サービス事業者の自己点検票等です。ご活用下さい。なお、これらの書類は、実地指導時に提出していただきますのでよろしくお願いします。

自己点検票
(基準への適合性について確認を行うものです。)
11・認知症対応型共同生活介護自己点検票
※「運営・処遇」と「介護報酬」のシートに分かれています。
12・認知症対応型通所介護自己点検票
※「運営・処遇」と「介護報酬」のシートに分かれています。
13・小規模多機能型自己点検票(運営・処遇)
14・小規模多機能型自己点検票(介護報酬)
15・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(ユニット型)自己点検票
16・地域密着型通所介護自己点検票
感染症チェックリスト
(感染症対策について確認を行うものです。)
21・感染対策自主管理票
加算チェックリスト
(加算について確認を行うものです。)
30・表紙6
31・609地域密着型通所介護費
32・603認知症対応型通所介護費
33・604小規模多機能型居宅介護費
34・605認知症対応型共同生活介護費
35・607地域密着型介護福祉施設サービス
41・表紙7
42・701介護予防認知症対応型通所介護費
43・702介護予防小規模多機能型居宅介護費
44・703介護予防認知症対応型共同生活介護費
出席者名簿 50・実地指導出席者名簿 ※これは、自己点検票等ではありません。実地指導の際、提出していただくものです。
利用者のリスト 51・入居者(利用者)の個別状態記録一覧表
52・利用者の個別状態記録一覧(地域密着型通所介護)
行動障害者名簿 53・行動障害を有する入所者名簿

サービス提供体制強化加算要件確認表

54・地域密着型通所介護用
55・認知症対応型共同生活介護用
56・小規模多機能型居宅介護用
57・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護用
58・認知症対応型通所介護用

利用者実績一覧表 59・参考様式1(利用者実績一覧表)

勤務実績一覧表

60・参考様式2(勤務形態一覧表)




業務管理体制確認検査の一般検査調書(自己点検票)について

 実地指導と併せて一般検査を行います。実施通知のあった事業所においては、「業務管理体制確認検査の一般検査調書(自己点検票)」を期限までに提出して下さい。

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市民福祉部 長寿いきがい課 介護保険係
〒016-8501
秋田県能代市上町1番3号
電話:0185-89-2157
FAX:0185-89-1791
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