訪問介護の利用に係る届出書
●利用者の自立支援・重度化防止や地域資源の有効活用の観点から、訪問介護における生活援助中心型サービスの利用回数が基準回数以上のケアプランについて、市への届出が必要となります。

1 届出の対象
 平成30年10月1日以降に作成または変更を行ったケアプランのうち、訪問介護による生活援助中心型サービスを1月あたり下記の回数以上位置づけられているものとなります。
 

要介護1

要介護2

要介護3

要介護4

要介護5

27回

34回

43回

38回

31回

※上記回数は能代市指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準を定める条例施行規則(能代市規則第27号)に規定されています。

【留意点】
 身体介護に引き続き生活援助を実施しているもの(身体1生活1等)は対象に含みません。対象となるのは、生活援助2または生活援助3のサービスです。平成30年10月1日以降、ケアプランの変更作業や新規作成を行ったケアプランを指します。
※ただし、軽微な変更を行ったケアプランは含みません。

2 提出書類
 (1)能代市長が定める回数以上の訪問介護の利用に係る届出書
 (2)基本情報シート(写し)
 (3)アセスメントシート(写し)
 (4)ケアプラン第1表〜第4表(写し)

【留意点】
(1)基本情報シートとアセスメントシートは、届出対象となるケアプランを作成した際に作成したものを提出してください。
(2)ケアプラン第1表〜第4表のいずれかに、能代市長が定める回数以上の訪問介護を位置付けることが必要と判断した理由を必ず記載してください。
(3)ケアプラン第4表に、能代市長が定める回数以上の訪問介護の利用の妥当性を検証した内容を必ず記載してください。
(4)ケアプラン第1表〜第3表は、利用者へ交付後のものを提出してください。

3 提出期間
 届出対象となるケアプランを作成または変更した月から翌月末までにお願いします。

 
 

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〒016-8501
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