地域密着型提出書類一覧

地域密着型提出書類一覧                   ※詳しくは関連ファイルをご覧ください。

申  請  書
付  表
参 考 様 式
  
  



  


指定申請
地域密着型
サービス等

様式第1号
(地域密着申請書)

様式第5号
(地域密着更新申請書)

付表2
(夜間対応)

付表3
(認知症通所)


付表4
(小規模多機能)


付表5
(認知症共同生活)


付表6
(特定施設)


付表7
(介護老人福祉施設)


付表9
(介護予防支援)

付表10
(地域包括)

付表11
(地域密着型通所介護)

参考様式1(勤務形態一覧)

参考様式2-1(代表者経歴書)

参考様式2-2(管理者経歴書)

参考様式2-3(計画作成者経歴書)

参考様式2-4(介護支援専門員経歴書)

参考様式3(平面図)

参考様式4(居室面積一覧)

参考様式5(設備・備品一覧)

参考様式6(夜間対応委託先)

参考様式7(苦情処理)

参考様式8(サービス実施単位)

参考様式9-1(誓約書)

参考様式9-2(誓約書)

参考様式9-3(誓約書)

参考様式9-4(誓約書)

参考様式10(役員名簿)

参考様式11(介護支援専門員一覧)

参考様式12(運営推進会議)

参考様式13(地域包括経歴)

 

介護予防支援サービス

様式第2号
(介護予防支援申請書)

様式第6号
(介護予防支援更新申請書)

地域包括支援センター

様式第8号
(地域包括届出)

変更届出

変更届必要書類一覧


様式第3号
(変更届出書)

廃止・休止等
届出

様式第4号
(廃止届出書)

様式第7号
(辞退届出書)


いわゆる「お泊りデイサービス」を提供する場合の届出等

届出様式
WORD 655KB
PDF   93KB

指定地域密着型通所介護事業所等の設備を利用し夜間及び深夜に指定地域密着型通所介護等以外のサービスを提供する場合の事業の人員、設備及び運営に関する能代市指針
(PDFファイル 225KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 別紙3-2
(介護給付費算定に係る体制等に関する届出書)

別紙1-3
(介護給付費算定に係る体制等状況一覧表)

平成29年度
介護報酬改定に伴う関係様式


介護職員処遇改善加算添付書類
介護職員処遇改善加算変更届
介護職員処遇改善加算実績報告添付書類  (平成28年度分報告用)
 

介護保険事業者等登録簿
(県及び市へEメールで提出)



介護保険事業者等登録簿
事故報告様式 事故報告書

質問用紙様式

質問用紙


ページトップへ

このページに関する情報
関連ファイルのダウンロード
関連施設マップ
アンケート
このページはお役に立ちましたか?



このページに関するお問合せ
市民福祉部 長寿いきがい課 長寿社会係
〒016-8501
秋田県能代市上町1番3号
電話:0185-89-2156
FAX:0185-89-1791
メールでのお問合せ