介護保険の各種申請様式
 
名  称

介護保険資格取得・異動・喪失届
関連ファイル1 様式第1号
をご覧ください。

介護保険被保険者証交付申請書
 関連ファイル2 様式第3号
をご覧ください。

介護保険被保険者証等再交付申請書
 関連ファイル3 様式第4号
をご覧ください。

介護保険要介護認定・要支援認定
要介護更新認定・要支援更新認定申請書
※6 要援護者情報(介護保険認定申請添付書類)を添付してください。
 関連ファイル4 様式第5号
をご覧ください。

介護保険要介護認定・要支援認定
区分変更申請書
※6 要援護者情報(介護保険認定申請添付書類)を添付してください。
関連ファイル5 様式第6号
をご覧ください。 

要援護者情報(介護保険認定申請添付書類)

関連ファイル6 要援護者
情報 をご覧ください。

介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費
支給申請書
関連ファイル7 様式第10号
をご覧ください。 

介護保険居宅介護(支援)住宅改修費
支給申請書
 関連ファイル8 様式第11号
をご覧ください。 

介護保険利用者負担額減額・免除申請書
 関連ファイル9 様式第14号
をご覧ください。 

10

介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
 関連ファイル10 様式第16号
をご覧ください。 

11

介護保険徴収猶予・減免申請書
 関連ファイル11 様式第20号
をご覧ください。 

12

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

関連ファイル12 計画作成依頼
届出書をご覧ください。  

13

居宅サービス計画作成終了届出書

   関連ファイル13 計画成終了
届出書をご覧ください。  

14

要介護認定関係資料提供依頼書

関連ファイル14 資料提供
依頼書をご覧ください。

15

ショートスティ利用超過届出書

関連ファイル15 ショートステイ
利用超過届出書 をご覧ください。

16

軽度者に対する福祉用具貸与の届出書

関連ファイル16 軽度者に
対する 福祉用具貸与の届出書
をご覧ください。

17

介護給付費過誤申立依頼書

関連ファイル17 介護給付費
過誤申立依頼書をご覧ください。 

18

介護保険送付先変更申請書

関連ファイル18 介護保険送付
先変更申立書をご覧ください。   

19

介護保険施設入所退所連絡票

 関連ファイル19 住所地特例
入所退所連絡票をご覧ください。

20

グループホーム入居退居連絡票

関連ファイル20 グループホーム
入居退居連絡票をご覧ください。

21

小規模多機能型居宅介護利用状況連絡票

関連ファイル21 小規模
多機能型居宅介護利用状況
連絡票をご覧ください。

22

介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用)

関連ファイル22 福祉用具購入費
支給申請書(受領委任払い用)を
ご覧ください。

23

介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)

関連ファイル23 住宅改修費
支給 申請書(受領委任払い用)
をご覧ください。

24

住宅改修の承諾書

関連ファイル24 住宅改修の
承諾書をご覧ください。

 

 

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市民福祉部 長寿いきがい課 介護保険係
〒016-8501
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電話:0185-89-2157
FAX:0185-89-1791
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