未熟児養育医療給付申請について

 低体重児出生や未熟児出生などで体の発育が十分でないまま生まれたため、入院が必要となったお子さんに対し、入院費用の一部を公費負担する制度です。

 

対 象

身体の発育が未熟のまま出生した乳児であって、関連ファイルの「対象者の要件一覧」に該当する者
 
内 容

低体重児出生や未熟児出生などで体の発育が十分でないまま生まれたため、入院が必要となったお子さんに対し、入院費用の一部を公費負担する制度です。

*世帯の所得税額等によって、1か月あたりの自己負担上限額が決定されます。
 自己負担額は、委任状を提出していただくことで、福祉医療費から直接
 充当することができます。
 
必 要 書 類

次の必要書類を添えて申請してください。(関連ファイルの「申請者の皆様へ」をご確認ください。)

 ・養育医療給付申請書<様式第1号>

 ・養育医療意見書<様式第2号>(主治医が記載したもの)

 ・世帯調書<様式第3号>

 ・委任状

 ※課税証明書(事前に健康づくり課へ連絡することで、無料で取得できます)
   ・・・18歳未満の未就業者以外の世帯構成員全員の証明書が必要です
 
 ◎源泉徴収票、確定申告書控え等
   ・・・確定申告書の控えがない場合は、納税額がわかる証明書が必要です

   
 ※生活保護受給者証
 
     
※は市役所で発行しています。 
     
◎の源泉徴収票は事業所(会社)から発行してもらってください。


その他の申請用紙

 ・養育医療給付継続申請書
  <様式第6号>
 ・養育医療券記載事項変更申請書
  <様式第7号>
 ・養育医療券再交付申請書
  <様式第8号>
 ・世帯階層区分再認定申請書
  <様式第9号>
 ・養育医療費支給申請書(移送費)
  <様式第10号>
 ・養育医療費請求書(移送費)
  <様式第13号>



窓口(下記申請先)で申請する場合は、
世帯構成員全員分の個人番号(マイナンバー)カードまたは通知カードの提示が必要ですので忘れずにご持参ください
また、窓口来所者の顔写真付き身元証明書(運転免許証、パスポート等)もご持参ください。


郵送による申請の場合は、
世帯構成員全員分の個人番号(マイナンバー)カードまたは通知カードの写し 及び 申請者の顔写真付き身元証明書(運転免許証、パスポート等)を添付してください。
 
申 請 先

能代市健康づくり課(保健センター)
  0185−58−2838

二ツ井地域局市民福祉課
  0185−73−5500

不明な点は上記までお問い合わせください。
 


 

 

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このページに関するお問合せ
市民福祉部 健康づくり課 健康企画係
〒016-0157
秋田県能代市字腹鞁ノ沢19番地3
電話:0185-58-2838
FAX:0185-58-2930
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