能代市指定地域密着型サービス事業者等監査要綱

○能代市指定地域密着型サービス事業者等監査要綱

平成18年6月1日

告示第150号

(目的)

第1条 この告示は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第78条の7、第115条の17及び第115条の27の規定に基づき、指定地域密着型サービス事業者等が行う保険給付及び予防給付(以下「保険給付等」という。)に係る地域密着型サービス等(以下「サービス」という。)の内容及び介護報酬の請求について監査を行い、サービスの質の確保及び保険給付等の適正化を図ることを目的とする。

(平21告示77・平25告示80、一部改正)

(監査対象事業者の選定基準)

第2条 監査は、能代市指定地域密着型サービス事業者等指導要綱(平成18年能代市告示第149号。以下「指導要綱」という。)第2条に規定する対象事業者等(以下「事業者等」という。)が、次のいずれかに該当するときに行うものとする。

(1) サービスの内容又は介護報酬の請求(以下「サービス内容等」という。)に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。

(2) 法第78条の4、第115条の14及び第115条の24並びに能代市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例(平成24年能代市条例第22号)及び能代市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準を定める条例(平成24年能代市条例第23号)に規定する基準(以下「指定等の基準」という。)に重大な違反があると疑うに足りる理由があるとき。

(3) 再三の実地指導(指導要綱第3条第2号に規定する実地指導をいう。以下同じ。)によっても、サービス内容等に改善がみられないとき。

(4) 正当な理由がなく実地指導を拒否したとき。

(5) その他サービスの質の確保及び保険給付等の適正化のため監査が必要と認められるとき。

2 監査の実施に際しては、次に示す情報を確認するものとする。

(1) 通報・苦情・相談等に基づく情報

(2) 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情

   (3) 連合会又は保険者からの通報情報

(4) 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者

(5) 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報

(6) 法第23条の規定に基づく実地指導の結果

(平21告示77・平25告示80一部改正、平26告示63・一部改正及び項追加)

(監査方法等)

第3条 監査の方法等は、次に掲げるとおりとする。

(1) 監査実施通知 監査対象となる事業者等を決定したときは、あらかじめ監査の根拠規定、日時、場所、監査担当者、出席すべき者、準備すべき書類等を文書により当該事業者等に通知するものとする。

(2) 監査方法 監査方法等 指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは、事業者等に対し、事前又は当日に提出若しくは閲覧に供された書類等を検査するとともに、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳票書類その他の物件の検査(以下「実地検査等」という。)を行うものとする。

2 実地指導中に、指導要綱第6条第2項の規定により監査を実施するときは、前項第1号及び第2号の手続を省略することができる。

3 県の指定又は許可により開設された事業者等について実地検査等を行う場合、事前に実施する旨の報告を県に対し行うものとする。

4 市長は、指定基準違反と認めるときは、文書によって県に通知を行うものとする。ただし、県と同時に実地検査等を行っている場合には、省略することができる。

(平26告示63・号削除、一部改正及び項追加)

(監査結果の通知等)

第4条 次条に規定する措置に至らない軽微な改善を要すると認められた事項については、後日文書により当該事業者等に通知するものとする。

(平21告示77・一部改正、平26告示63・全部改正)

(勧告)

第5条 市長は、事業者等が指定基準に違反すると認めるときは、法第78条の9、第115条の18及び第115条の28に基づき、当該事業者等に対し、期限を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。

2 市長は、前項の規定による勧告をした場合において、勧告を受けた事業者等が前項の期限内にこれに従わなかったときは、その旨を公表することができる。

(平26告示63・条追加)

(命令)

第6条 市長は、前条第1項の勧告を受けた事業者等が、正当な理由なくてその勧告に係る措置をとらなかったときは、当該事業者等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命ずることができる。

2 市長は、前項の規定による命令をした場合においては、その旨を公告しなければならない。

(平26告示63・条追加)

(指定の取消等)

第7条 市長は、指定基準違反の内容等が、法第78条の10各号、第115条の19各号及び第115条の29各号のいずれかに該当する場合においては、当該事業者等に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力を停止すること(以下「指定の取消等」という。)ができる。

(平26告示63・条追加)

(聴聞等)

第8条 監査の結果、事業者等が第6条の規定による命令又は前条の指定の取消等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)及び能代市行政手続条例(平成18年能代市条例第12号)の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、行政手続法第13条各号のいずれか及び行政手続条例第13条各号のいずれかに該当するときは、この限りでない。

(平26告示63・条追加)

(返還金等の取扱)

第9条 市長は、監査の結果、サービス内容等に関し不正又は不当の事実が認められ、これに係る返還金が生じるときは、国民健康保険団体連合会(以下「国保連」という。)に通知し、当該事業者等に支払うべき介護報酬からこれを控除するよう措置する。

2 前項の措置により難いときは、市長は、返還金相当額を当該事業者等から直接市に返還させるものとする。

3 市長は、返還の対象となった介護報酬に係る利用者が支払った自己負担額に過払いが生じている場合には、当該事業者等に対して、当該自己負担額を利用者に返還するよう指導するものとする。

4 監査の結果、サービス内容等に関し不正又は不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還期間は、原則として5年間とする。

(報告)

第10条 市長は、法第197条第2項の規定に基づき、監査及び行政措置の実施状況について、厚生労働省に報告を行うものとする。

(平26告示63・条追加)

(その他)

第11条 この告示に定めるもののほか、必要な事項は、市長が別に定める。

附 則

この告示は、平成18年6月1日から施行する。

附 則(平成21年4月30日告示第77号)

この告示は、平成21年5月1日から施行する。

附 則(平成25年4月1日告示第80号)

この告示は、平成25年4月1日から施行する。

附 則(平成26年5月23日告示第63号)

この告示は、平成26年5月23日から施行する。

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