市では、不妊症の治療を受けているご夫婦の負担を軽減するため、不妊治療に要した費用の一部を助成します。
一般不妊治療とは
○特定不妊治療(体外受精、顕微授精)を除く不妊治療
○人工授精
○不妊と診断するための検査
○治療の一環として実施される調剤
※適用外である対外受精または顕微授精は特定不妊治療となります。
特定不妊治療についてはこちら
一般不妊治療費助成の対象となる方
次の要件をすべて満たす方が対象です。
(1)法律上の婚姻をしている夫婦で、不妊治療によらなければ妊娠の見込み
がない又は極めて少ないと医師に診断された方
※婚姻前の治療は対象外です
(2)申請の時点において市内に1年以上住所を有していること
(夫婦のいずれか一方でも可)
(3)夫婦の前年の所得(1〜5月の申請は前々年の所得)合計額が730万
円未満である
(4)夫婦のそれぞれが医療保険各法の被保険者、組合員、被扶養者である
(5)夫婦のそれぞれが市税を滞納していない
助成額
一般不妊治療に要した自己負担額
ただし、1年度(4月1日〜3月31日)あたり15万円が限度です。
※15万円以内であれば、1年度内に何回でも申請可
申請書類
(1)一般不妊治療費助成金申請書
(2)一般不妊治療費助成事業医療機関受診証明書
薬局の領収書及び明細書を添付してください。
※不妊治療に係る調剤代や男性の検査・治療も対象です。
(3)医療機関が発行した領収書の写し
※院外処方がある場合は、薬局の領収書・明細書も
※領収書がない費用は助成できない場合があります。
※再発行できませんので、紛失しないようにご注意ください
(4)夫婦の健康保険証の写し(おもて面のみで可)
(5)請求書
…市が情報を閲覧することに同意いただける方は不要です。
同意いただける場合は、申請書に署名・捺印をお願いします。
同意されない方で、無料で取得したい場合は事前に子育て支援課までご連絡ください。
郵送もいたしますので、お気軽にお問合せください。
お問い合わせ・申請先
子育て支援課 電話 0185−89−2948
- 能代市【一般・特定】不妊治療費助成チラシ (PDF,274.41KB)
- 一般不妊治療費助成に必要な書類について (PDF,173.5KB)
- (ワード)一般不妊治療費助成金申請書 (WORD,40KB)
- (PDF)一般不妊治療費助成金申請書 (PDF,117.11KB)
- (ワード)一般不妊治療費助成事業医療機関受診等証明書 (WORD,73KB)
- (PDF)一般不妊治療費助成事業医療機関受診等証明書 (PDF,128.68KB)
- (ワード)請求書 (WORD,43.6KB)
- (PDF)請求書 (PDF,51.94KB)